L’importanza del follow up dopo tiroidectomia totale, il laser nella gestione delle recidive

Senza un follow up adeguato la patologia nodulare può ripresentarsi e richiedere un nuovo intervento per la risoluzione della recidiva

Un caso difficile, una recidiva dopo intervento chirurgico di tiroidectomia totale. Abbiamo approfondito l’argomento con il Dr. Davide Francomano (Specialista in Endocrinologia).

D “Dr. Francomano, vuole descriverci il quadro del caso di cui parliamo insieme oggi?”

DF “Il caso clinico riguarda una giovane donna, di 51 anni di età sottoposta ad intervento chirurgico di tiroidectomia totale per patologia benigna alcuni anni fa.

Recentemente a seguito di una sintomatologia correlata ad una difficolta’ a deglutire, e’ stata sottoposta ad alcuni accertamenti che hanno evidenziato una recidiva della patologia tiroidea bilateralmente con deviazione della trachea.  Ovvero il ripresentarsi di noduli tiroidei dopo l’intervento di “cosiddetta” tiroidectomia totale.

In pratica, la paziente e’ stata sottoposta ad un intervento chirurgico di rimozione totale o “quasi totale” della tiroide per una patologia multi nodulare benigna; tuttavia anche se l’intervento e’ stato eseguito con successo, scevro da complicanze, nell’arco di alcuni anni, la patologia nodulare tiroidea si è ripresentata.

Questo suggerisce alcune considerazioni al clinico: primo i pazienti operati di tiroidectomia vanno controllati periodicamente con esami clinici e strumentali (dosaggio ormoni tiroidei con TSH + ETG del collo e delle logge tiroidee); secondo la terapia tiroidea sostitutiva (ormoni tiroidei) deve essere adeguata al fabbisogno del paziente.

A volte alcune cellule tiroidee adese a strutture vitali possono rimanere   in sede, nonostante l’intervento sia stato condotto a regola d’arte, e possono essere responsabili dell’esordio di una nuova patologia tiroidea cosiddetta recidiva con associate aree nodulari al suo interno.

Il caso in questione e’ stato studiato attentamente dal nostro gruppo di lavoro per valutare l’opportunità(anche e soprattutto tenuto conto della sintomatologia manifestata dalla paziente) se indicare un reintervento oppure indicare un trattamento meno aggressivo con termo- ablazione il tutto dopo aver impostato una terapia tiroidea sostitutiva adeguata.

Una volta accertato che la patologia nodulare tiroidea fosse sempre benigna (con agoaspirato ecoguidato delle nodularità) abbiamo optato per il  trattamento mininvasivo. Infatti, la nostra decisione è stata presa prevalentemente per    evitare un nuovo intervento chirurgico che avrebbe potuto essere non libero da complicanze, tenuto conto che la sede da trattare era stata già manipolata dal precedente trattamento chirurgico, sovvertendo in parte le strutture anatomiche (quindi difficolta’ a reperire i nervi ricorrenti, le paratiroidi …).

Questo trattamento mininvasivo ha previsto l’utilizzo di una sonda laser, con la quale la nodularità maggiore, responsabile della deviazione della trachea e della sintomatologia, è stata bruciata.

A distanza di soli tre mesi dalla procedura di ablazione si è osservata una riduzione di circa il 30% del volume del nodulo, ottenendo pertanto la decompressione della trachea e una risoluzione della sintomatologia.

D “Questo tipo di complicazioni in linea generale, a cosa sono dovute? Mi riferisco al riformarsi di noduli, numerosi e anche di una certa dimensione.”

DF “Sono dovute principalmente al trattamento farmacologico sostitutivo che deve essere adeguato, specie nei primi anni successivi all’intervento chirurgico per evitare che il TSH aumenti e quindi stipoli quelle poche cellule tiroidee residue.  Quindi la quantità di ormone tiroideo somministrato deve mantenere il valore di TSH (ormone che stimola la tiroide) al di sotto di alcuni valori (circa 0.3<1.0 µU/ml). In questo modo gli eventuali “residui tiroidei“ non essendo iper- stimolati vanno incontro ad atrofia. Nel caso della nostra paziente, prima di giungere alla nostra osservazione, i valori di TSH sono risultati elevati (alcune volte e per alcuni anni) fino a 10 volte superiori ai valori raccomandati. Inoltre, è importante sottolineare che il controllo ecografico del collo e delle logge tiroidee almeno nei primi anni è necessario effettuarlo con periodicità annuale al fine di individuare una eventuale “iperplasizzazione” dei residui.

D “Una terapia chirurgica così radicale come lei l’ha descritta necessita di un adeguato follow up, come bisogna condurlo?”

DF “ll follow up è opportuno farlo periodicamente, calibrando le esigenze di ormone tiroideo che debbono essere personalizzate a seconda dei consumi (età del paziente, tipologia lavorativa, attività sportiva o sedentaria, ecc.). In tal modo si adeguerà la quantità di ormone al fine di ottenere un valore del TSH accettabile. Appena si otterrà l’equilibrio ormonale si procederà a controllare il paziente – una volta l’anno per alcuni anni – associando anche una valutazione ecografica delle logge.

D “C’è una problematica di genere nella patologia di cui stiamo parlando?”

DF “Le pazienti di sesso femminile sono più frequentemente colpite da patologia della tiroide e quindi l’eventualità di una recidiva dopo tiroidectomia è certamente superiore rispetto all’altro sesso (70%>40%).